Erfassungsbogen zur Kfz-Versicherung für PKW

Kennzeichen & Fahrzeug

Handelt es sich um einen Fahrzeugwechsel und das Vorfahrzeug war bereits in unserer Betreuung? *

Ja
Nein

Layout

Kennzeichen des Vorfahrzeugs *

Da die Versicherung zu Ihrem bisherigen Fahrzeug bereits in unserer Betreuung war, haben Sie die Möglichkeit die meisten Eingaben mit Ausnahme der neuen Fahrzeugdaten vom Vorvertrag zu übernehmen.

Ich bestätige, dass die folgenden Punkte 1 zu 1 vom Vorvertrag übernommen werden sollen: *

Tarifmerkmale (Jahresfahrleistung, Abstellplatz, Fahrzeugnutzung)
Versicherungsnehmer
Fahrzeughalter
Fahrerkreis
Gewünschter Versicherungssschutz
Schadenfreiheitsrabatt
Vorschadenfreiheit in den letzten 3 Jahren
Zahlweise & Bankverbindung

Durch abwählen eines Bereiches, haben Sie die Möglichkeit Änderungen hierzu vorzunehmen.

Art der Zulassung *

Normal
Saison

Layout

Saisonzeitraum von einschließlich *

Saisonzeitraum bis einschließlich *

Layout

Voraussichtliches Kennzeichen des neuen Fahrzeugs

Möchten Sie eine Kopie der Zulassungsbescheinigung Teil 1 hochladen? *

Ja
Nein

Durch das Hochladen der Zulassungsbescheinigung entfällt die Eingabe der Fahrzeugdaten.

Zulassungsbescheinigung Teil 1 hochladen *

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Liegen Ihnen die Herstellernummer (HSN) und Typschlüsselnummer (TSN) bereits vor? *

Ja
Nein

Fahrzeughersteller *

Modell *

Bitte geben Sie uns möglichst genau an um welches Modell es sich handelt. Zum Beispiel: GLA 250 4M AMG-Line

Leistung in kW *

Hubraum in ccm *

Herstellernummer (4-stellig) *

Typschlüsselnummer (3-stellig) *

Sind Sie Erstbesitzer des Fahrzeugs? *

Aktueller Kilometerstand *

Layout

Datum der Erstzulassung *

Kaufpreis des Fahrzeugs vor Abzug von Rabatten

Kaufpreis: 0 €

Merkmale

Die Tarifierungsmerkmale werden aus dem Vorvertrag übernommen.

Fahrleistung pro Jahr

Jährliche Fahrleistung: 10000 km

Finanzierungsart *

Nutzung des Fahrzeuges *

Fahrtzweck *

Betriebsausgabe *

Ja
Nein

Vorsteuerabzugsberechtigung *

Ja
Nein

Überwiegender nächtlicher Abstellplatz *

Abstellplatz überdacht *

Ja
Nein

Abstellplatz öffentlich *

Ja
Nein

Versicherungsnehmer

Die Daten des Versicherungsnehmers werden aus dem Vorvertrag übernommen.

Name *

Layout

Straße *

Hausnummer *

Layout

Postleitzahl *

Ort *

Layout

Nationalität *

Geburtsdatum *

Land des Führerscheinerwerbs *

Datum des Führerscheinerwerbs *

Familienstand *

Wohneigentum / Geschäftsgebäude *

Gebäude versichert bei *

Fahrzeughalter

Die Daten des Fahrzeughalters werden aus dem Vorvertrag übernommen.

Ist der Versicherungsnehmer auch der Fahrzeughalter? *

Ja
Nein

Name *

Layout

Geburtsdatum *

Layout

Straße *

Hausnummer *

Layout

Postleitzahl *

Ort *

Fahrerkreis

Der Fahrerkreis wird aus dem Vorvertrag übernommen.

Bitte wählen Sie einen Fahrerkreis aus *

Wie viele personifizierte Fahrer neben dem Versicherungsnehmer gibt es?

Personifizierte Fahrer: 0

Der 1. Fahrer steht in folgender Beziehung zum Versicherungsnehmer:

Name des 1. Fahrers *

Layout

Geburtsdatum des 1. Fahrers *

Führerscheinerwerb des 1. Fahrers *

Der 2. Fahrer steht in folgender Beziehung zum Versicherungsnehmer: *

Name des 2. Fahrers *

Layout

Geburtsdatum des 2. Fahrers *

Führerscheinerwerb des 2. Fahrers *

Der 3. Fahrer steht in folgender Beziehung zum Versicherungsnehmer: *

Name des 3. Fahrers *

Layout

Geburtsdatum des 3. Fahrers *

Führerscheinerwerb des 3. Fahrers *

Der 4. Fahrer steht in folgender Beziehung zum Versicherungsnehmer: *

Name des 4. Fahrers *

Layout

Geburtsdatum des 4. Fahrers *

Führerscheinerwerb des 4. Fahrers *

Alter des jüngsten Fahrers

Der jüngste Fahrer ist 17 Jahre alt.

Alter des ältesten Fahrers

Der älteste Fahrer ist 30 Jahre alt.

Beliebiger Fahrerkreis: Jede Person die das 18. Lebensjahr vollendet hat und eine gültige Fahrerlaubnis besitzt darf mit dem PKW fahren.

Versicherungsumfang

Der Versicherungsumfang wird aus dem Vorvertrag übernommen.

Versicherungsschutz *

Selbstbeteiligung Teilkasko

Gewünschte Selbstbeteiligung: 150 €

Selbstbeteiligung Vollkasko

Gewünschte Selbstbeteiligung: 300 €

Schutzbrief *

Ja
Nein

Die meisten Schutzbriefe, die direkt mit der Autohaftpflichtversicherung abgeschlossen werden, gelten nur für ein Fahrzeug. Ihr Geltungsbereich erstreckt sich auf Europa und die Mittelmeerstaaten, allerdings nur dann, wenn der Versicherungsnehmer mit dem eingetragenen Fahrzeug unterwegs ist. Wenn mehrere Fahrzeuge versichert werden sollen, ist ein separat abgeschlossener Schutzbrief sinnvoller.

Auslandsschadenschutz *

Ja
Nein

Erleidet der Versicherungsnehmer mit seinem Fahrzeug im Ausland einen Unfall, bei dem der Unfallgegner Schuld hat oder haftet, ersetzt der Versicherer den Schaden, für den der Unfallgegner einzutreten hat so, als ob der Unfallgegner beim Versicherer Kraftfahrzeug-Haftpflicht versichert wäre. Der Versicherungsnehmer kann seine Ansprüche DIREKT beim Versicherer geltend machen. Bitte beachten Sie die weiteren Details beim jeweiligen Vesicherer.

Rabattschutz *

Ja
Nein

Der Rabattschutz ist eine kostenpflichtige Zusatzleistung: Ist ein belastender Schaden oder mehrere belastende Schäden angefallen, so bleibt der Vertrag im folgenden Kalenderjahr in der bisherigen SF-Klasse, wird also nicht zurück- aber auch nicht weitergestuft. Bei einem Versichererwechsel wird an den Nachversicherer der Schadenfreiheitsrabatt bestätigt, den der Kunde OHNE RABATTSCHUTZ erfahren hätte.

Schadenfreiheitsrabatt

Die Angaben zum Schadenfreiheitsrabatt werden aus dem Vorvertrag übernommen.

Herkunft des Schadenfreiheitsrabattes *

In welcher Beziehung stehen Sie zum Eigentümer des Schadenfreiheitsrabattes

Welche Fahrzeugart war bisher versichert? *

Wird der Vertrag aus dem der Schadenfreiheitsrabatt genutzt werden soll bereits von uns betreut? *

Ja
Nein

Kennzeichen des alten Fahrzeugs *

Möchten Sie uns eine Kopie der Beitragsrechnung des Vorversicherers hochladen? *

Ja
Nein

Durch das Hochladen der Beitragsrechnung des Vorversicherers sparen Sie sich die Eingabe der Daten zur Vorversicherung.

Beitragsrechnung des Vorvertrags hochladen *

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Bisher versichert bei *

Dort versichert seit dem Jahr *

Versicherungsscheinnummer *

SF-Klasse in der Kfz-Haftpflichtversicherung

0 schadenfreie Jahre

SF-Klasse in der Vollkaskoversicherung

0 schadenfreie Jahre

Liegt der aktuellen SF-Klasse eine Sondereinstufung zu Grunde? *

Ja
Nein

Bitte geben Sie hier an, ob die SF-Klasse beim Vorversicherer eine Sondereinstufung ist.

Gilt beim Vorversicherer ein Rabattschutz oder Rabattretter mitversichert? *

Ja
Nein

Wurde der Vertrag vom Vorversicherer gekündigt? *

Ja
Nein

Vorschäden

Es sind in den vergangenen 3 Jahren, sowie im laufenden Jahr keine Schäden eingetreten.

Gab es in den letzten 3 Jahren oder im aktuellen Jahr Schäden? *

Ja
Nein

Wie viele Schäden hatten Sie in diesem Zeitraum?

Anzahl der Schäden: 0

Layout

Schaden 1

Jahr *

Sparte *

Schaden 2

Jahr *

Sparte *

Schaden 3

Jahr *

Sparte *

Layout

Schaden 4

Jahr *

Sparte *

Schaden 5

Jahr *

Sparte *

Zahlweise & Bankverbindung

Die Zahlweise und die Bankverbindung werden aus dem Vorvertrag übernommen.

Gewünschte Zahlweise *

Hinweis: Die meisten Versicherer erheben Ratenzuschläge auf die Zahlweisen: monatlich, vierteljährlich und halbjährlich.

IBAN *

Absender

Absender *

E-Mail *

Telefonnummer für Rückfragen *

Einwilligung zur Datenschutzerklärung *

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiere diese.

Unterschrift *

Bitte unterschreiben Sie hier mit Ihrem Finger oder der Maus.

Wichtiger Hinweis: Sofern Sie nach dem Absenden des Formulars nicht weitergeleitet werden und keine Bestätigungsmail erhalten, informieren Sie uns bitte telefonisch unter 09201 7737.

Ihre Anfrage / Antrag konnte nur übermittelt werden, wenn Sie eine Bestätigungsmail erhalten haben!

	09201 7737
	info@fischerversichert.de
	09201 79102
	09201 7737
	Online-Konferenz

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